若百姓未得实惠 医改就不算成功

今年政府工作报告提出，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。就此医改课题，多名代表委员认为，衡量医改是否成功的一个重要指标，就是看百姓是否减轻了负担，获得了实惠。全国政协委员、北京宣武医院神经外科主任凌峰提出，为减轻群众负担，必须破除以药补医，彻底杜绝过度医疗，让医疗回归服务的本质。全国人大代表、武汉协和医院院长王国斌说，这几年政府对医疗的投入每年都在大幅增长，但药价上升速度更快，即使报销额度提升，患者自费的部分也没有明显减少，大部分人仍觉得没有从政府投入中得到实惠。

从2009年出台新医改方案算起，本轮医改已进行五年，取消药品加成，破除以药养医等措施从试点到扩大，从初步探索到深入推进，带来的变化有目共睹。然而，如一些代表委员所说，政府加大医疗投入并未让百姓感觉获得了实惠，从而影响了百姓对医改评价，这已经成为一个越来越突出的问题。据统计，2009年至2013年，全国财政医疗卫生支出累计达30682亿元，年均增长24.4%，医疗卫生支出占财政比重从2008年的4.4%提高到2013年的5.9%；2008年至2012年，全国居民个人卫生支出从5875.86亿元上升到9654.55亿元，上涨64.31%。居民对“看病贵”的实际感受，主要缘于个人医疗费用的逐年增长，尽管这个增长与经济发展带动的收入增长和物价上涨有一定关系，但居民盘点自己的“医疗账”时，自然会把这一层关系算进去。不少人发现，自己医疗费用的增长超过了收入和物价的涨幅，于是“看病贵”的感受仍然挥之不去，甚至日益强烈。

与其他很多领域的改革一样，医改的动力和效益也主要来自两个方面，一方面是存量利益的重组和调整，另一方面是增量利益的注入和扩大。通过对存量利益进行重组和调整，可以协调相关利益群体之间的关系，激发一些利益主体的积极性和创新活力，降低交易成本和无谓的内耗；而通过增量利益的注入和扩大，可以推动、促进存量利益的重组和调整，拓展医改的范围和空间，把改革效益的蛋糕做得更大。所以，注入和扩大医改的增量利益，往往比医改存量利益的重组和调整更重要也更有效。

一定意义上说，医改的主要内容，就是要在涉及医改的相关群体之间进行利益调整和再分配。这些群体主要包括政府（含医保机构）、医疗机构（以及药品企业）、居民三部分。医改五年来，对存量利益进行重组和调整的工作，主要体现为在公立医院实行医药分开，改革以药养医机制，切断公立医院（以及医务人员）与药品利润的利益关系；规范药品(以及医疗器械)生产和销售环节，控制药品价格过快增长，遏制药品暴利；扩大医保范围，提高医保的实际保障水平，等等。总体上看，这些改革的初衷应当是“损医药以补患者”，即减少公立医院和药品企业的收益，减轻患者的医疗负担。

“损有余以补不足”式的改革有点像“拆东墙补西墙”，如果只在存量利益的盘子里拆来补去，必不能持久。在医改涉及的三个群体中，医疗机构（以及药品企业）包括公立医院是要挣钱的，对非公益性医疗机构而言，挣钱更是一个迫切的现实目标。居民看病则希望尽量少花钱，同时医保尽量多给报销，如果把省钱视为挣钱，那么可以说“挣钱”也是居民的一个目标。必须强调，唯有政府不能把“挣钱”作为主要目标，相反，政府必须考虑加大对医疗卫生事业的投入，加大医疗投入在财政总支出中的比重，提高政府医疗投入的水平和效益，使政府医疗投入成为注入和扩大医改增量利益的最重要手段。

在这个语境下，我们追问政府加大医疗投入为何未能减轻居民负担，为何居民对政府大量投入“没感觉”，实际上就是追问，政府逐年增加的医疗投入到底都投到哪里去了。按专家分析，“财政新增投入的大部分被浪费掉了，流向了医院、医生、药房和制药企业……”这里，既有政府医疗支出所注入和扩大的增量利益分配不合理的矛盾，主要表现为医疗机构和药品企业得到的份额仍然过大，普通居民得到的份额仍然偏小；也有相关群体内部资源和利益分配不合理的矛盾，如公立医院得到政府投入较多，民营医院得到政府投入偏少（包括不能平等获得医保定点资格，提供的公益性医疗服务不能平等获得政府投入等）。

若百姓未得实惠，医改就不算成功。要让百姓从医改中获得实惠，需要进一步广泛动员社会各界的力量，强化公众、患者对医改决策、政府投入的参与和监督，提高社会办医力量在医改中的博弈能力。这样才能充分发挥政府医疗投入的主导引领作用，促进医改增量利益与存量利益有机结合，形成改革合力和良性循环。